附件1

泉州市示范性产教融合实训基地

申 报 书

基 地 名 称：

主导企业、园区（盖章）：

合作院校（盖章）：

项目负责人：

联 系 电 话：

泉州市发展和改革委员会 制

2024年8月

一、基本信息表

基地名称
建设地点
基地负责人	姓名
联系电话
职务
职称
基地联系人	姓名
办公电话
手机号码
电子邮箱
主要服务专业（群）（可多个）
面向区域产业及职业岗位（群）
主要

合作

院校
基地导师

数量	企业成员	校方成员
总数	高级	中级	总数	高级	中级

基地导师简表
序号	姓名	学历/学位	职称	职业资格证书	工作单位	企业或校方人员

二、基地现有基础

项 目	内容与数据	佐证材料

页码
基地面积（平方米）
实训工位数（个）
实训设备总值（万元）
虚拟仿真实训室数量（个）
三、基地运行成效（近三年平均）

项 目	内容与数据	佐证材料

页码
每年承担学生实训数量（人日）
承担教师培训数量（人日）
承担企业员工培训数量（人日）
校企产学研合作投入（万元）
校企联合授权专利数量 （个）

四、基地概况

1.概况介绍（含功能定位、运营机制及成效、校企合作、人才培养、技能培训、社会服务等，2000字以内）

2.已投入资金情况（需提供佐证）
3.下一步建设方案（1000字以内）
4.发展保障（制度保障、政策保障、经费保障等，500字以内）

校企合作概况

合作院校（一）
近三年

校企双方合作内容（需提供协议或其它佐证）	项目类别

（如联合人才培养、基地共建、产学研合作等）	项目名称	项目简介	合作期限	类别
合作院校意见

负责人签字 公章

年 月 日
本表格根据合作院校数量自行添加，一所合作院校院校一张。

合作院校（二）
近三年

校企双方合作内容

（需提供协议或其它佐证）	项目类别

（如联合人才培养、基地共建、产学研合作等）	项目名称	项目简介	合作期限	类别
合作院校意见

负责人签字 公章

年 月 日
本表格根据合作院校数量自行添加，一所合作院校院校一张。

六、审核意见

申报单位

承诺	前述所填报数据、内容均真实、准确、有效，并自愿接受有关方面核查。如有弄虚作假或其他违规行为，自愿退出本次评审，并接受处理。

负责人（签字） 公章

年 月 日
评审

意见

年 月 日